2007年8月20日至2007年9月2日 ，我们北京大学经济与人类发展研究中心对江苏、山东、河南和四川四个省的7个县做了为期近半个月的调研，调研的主题是农村卫生服务的需方和供方的现状和存在的问题。调研方案的设计全面覆盖了农村卫生服务的各个方面，具体包括农村三级卫生服务体系的客观数据收集，县、乡镇卫生院医护人员和管理层激励机制方面的访谈，村医访谈和农户入户访谈四大块内容，这样整个的调研涵盖了农村卫生服务的供方和需方的各个层面。
    这次调研，我负责江苏和山东的激励机制这块的访谈，我们一组四个人，其中三个是北大优秀的研究生和大四本科生。
  据已有的研究表明，我国目前卫生医疗领域的诸多困境和挑战更多的出现在县级以下层面的农村卫生服务体系这块。就农村的卫生服务来说，无论卫生政策，还是具体的医疗保健的提供模式，这一切最后的落脚点都是在基层的医护人员和医院管理者与农户这个层面。卫生体制、医疗保健政策，卫生服务提供模式的合理性和有效性，最终都是在基层的医护人员及医院管理者这一层面得以落实，农村居民是切身体会者。所以对基层（县、乡镇、村卫生室）的医护人员和医院管理者的访谈，以了解他们的工作状态、工作环境、情绪状态、工作压力来源、工作满意度，以及他们体验和感知到的目前农村医疗卫生体系中的弊端，提出相关的积极建议。作为基层的医疗卫生服务者，我认为他们是最有发言权的。
    
一．谈谈对医护人员访谈的印象
    在近半个月的调研中，我们一行四人走访了江苏和山东三个县的三家县医院和15家乡镇卫生院，访谈了212位医护人员和43位医院高层管理者。我们的访谈是一对一的封闭式访谈。每位被访谈对象的时间在40—70分钟，访谈中遇到优秀的访谈对象，最长的达到一小时四十分钟左右。我们每天一对一封闭式访谈7－9人，直接的谈话时间8－9小时。下面谈点我们在两个省三个县15家的县、乡镇医院调研中的收获和感受。
    第一站是江苏连云港市的赣榆县。第一天我们访谈了赣榆县医院的25名医护人员和5名中高层管理者。这是一家拥有九百多名职工的规模较大的二级甲等医院。这家医院从管理者到各科室医护人员知识结构的丰富性，对自己所在医院乃至整个县乡级公立医院发展前途的担忧，以及来自于私立医院非正当手段竞争、行政部门强加的行政性任务、医患关系的紧张方面的强大压力，给我留下了深刻的印象。其中一些五十多岁正高或副高职称的医生和护士,他们对目前农村"看病贵"与医院生存艰难之悖论同时存在的背后直接原因的分析,让我受益非浅。无论从经济学角度还是从人类发展角度来研究医疗卫生的发展，与医疗卫生行业的一线人员的深度访谈，非常有价值，尤其是那些资深的医护人员和医院的管理者。医患关系的紧张，是临床医务人员的最重要的压力来源之一，很多医务人员说，他们每天都会担心自己、科室、医院发生医疗纠纷。从与他们的谈话中知道，他们在积极通过提高诊疗水平和服务态度来减少医疗纠纷的发生。对于来自于医院“人事上不当家”造成的勤杂人员和医技人员的臃肿和部分管理层的问题，以及行政命令或干预给医院造成的沉重负担，他们似乎只能默默承受。他们默默承受，一是因为他们爱自己从事的职业，二是因为他们爱他们的医院。下午六点多结束访谈时，这家医院医护人员赢得了我的尊敬，同时我的心也较为沉重。
    接下来的两天，我们四人分成两组走访了赣榆的四家乡镇卫生院。赣榆的乡镇医院全面实行了社区卫生服务模式，在全国应该是比较早的。但是两天的访谈下来，我的心越加沉重了。比起县医院，乡镇医院的生存要艰难得多。县卫生系统积极响应政策，走社区卫生服务模式，并且相应提供了一些社区卫生服务内容，其中包括很大比例的公卫内容。但是在他们做这些的时候，政府并没有承担起该承担责任。乡镇卫生院在承担公卫和社区这块工作的过程中，几乎没有得到来自政府的任何资助。这样就进一步加重了乡镇卫生院的负担。原本乡镇卫生院的硬件条件和人员的技术水平都与县级医院有很大的差距，在现在交通便利的情况下，他们的“病源”就更少了。但是为了生存，他们只能增加临床医务人员的工作时间（临床人员平均每天上班在10小时以上，不上班的时候也要24小时开机，要随叫随到。每个月只请假1天左右，更多的人不请假，因为一天不上半，就要扣除当天的全部工资），同时降低工资（比国家标准的档案工资要低，有的低很多，乡镇医务人员基本上拿的都是绩效工资）。他们只能通过医疗业务创收来发职工工资，来求得医院的生存，来弥补承担公卫服务中的损失。有一个五十多岁的女医生，她患有高血压和心脏病，眼睛也老花了，她眼眶湿润，喃喃地向我诉说着她的担忧：“我很担心自己哪天生病，那样我就只能等死了”。无助、无奈和深深的忧伤。原来乡镇卫生院的职工居然没有医保，他们在自家医院看病也得自己支付所有的费用。这位年长的女医生说，以她的身体状况和年龄，她本应该退休了，但是乡镇医院很缺乏像她这样的临床经验较丰富的医务人员，一般都不会轻易批准他们退休。同时她还非常担心自己会由于身体的原因而在工作过程中出差错事故而引起医疗纠纷。结束乡镇卫生院的访谈后，我的心愈加沉重。乡镇卫生的临床医护人员付出太多，承受了太多的压力，而得到的回报太少了。他们生存的艰难加重了我的伤感，同时也赋予了我一种责任。
    赣榆的第四天我们激励机制调研组加入入户访谈组。每一个家庭的访谈要一小时左右。我走访了一个村卫生室，访谈了五户农户家庭。这儿的村卫生室已经改名为社区卫生服务站，村服务站的基本硬件条件还可以，但是在服务内容的提供上与社区卫生服务的要求还有很大差距，其中的重要原因一是村服务站没有开展这些服务的资金，同时村医提供这些服务的能力也有待提高；另一方面，农户目前最迫切的健康需求还是治病这一块，而对预防、保健、健康教育、康复等没有较强的意识。我访谈的五户家庭，其中四个家庭有一两个家庭成员患有慢性病，女性患有妇科病。他们没有采取较积极的治疗措施，直接的原因是没有钱。他们的收入主要靠男性劳动力在外打工，年收入八千至一万元，女性在家带孩子和务农，由于田地很少，人均田地总面积五分，主要的农作物是水稻、玉米、小麦、花生，收获的农作物只够家庭食用。而且非常奇怪的是，这儿的农民每年要花200－300元钱向村委会租地种粮食，这样更加重了农民的负担。对农户的访谈，整个的印象是他们生活很艰辛，很无助，健康状况较差，健康意识较弱。
    江苏赣榆从县医院到乡镇社区服务中心到村卫生服务站的整个农村三级卫生服务体系发展的艰难和生存的困境，其艰难的程度是越往下级卫生机构越严重。同时农户的经济状况和健康状况也让人倍感辛酸。带着沉重的心情我们整个调研组转站到下一站：山东泰安。
    山东泰安的调研点是岱岳区和宁阳县。我们走访了岱岳区市第一人民医院和该区的四家乡镇卫生院，以及宁阳县医院和该县的四家乡镇卫生院。在赣榆访谈过程中的沉重心情在山东有所缓解。泰安的两家二级甲等县级医院没有受到来自于私立医院非正当手段的强大冲击，来自于医疗纠纷的压力也没有赣榆那么强烈。岱岳区医院医务工作者的主要压力，工资收入较同在一个城市的市级医院的同级别医护人员的收入少1000多元 ，同时对自己医院的发展前景感到很渺茫。岱岳区医院由于地处泰安市，夹在三家市级医院与较强的乡镇卫生院之间（多数乡镇卫生院的硬件投入已接近区医院）。为了争抢病源，市、区、乡镇医院在大的设备投入上重复严重，造成了医疗资源的较严重浪费。
    岱岳和宁阳的乡镇卫生院房屋建设和硬件设备都普遍比赣榆较好，相对较好的就医条件，让我沉重的心在一进入医院的短暂时间里轻松了很多。但是随着对医护人员的访谈，沉重又重重袭来。这儿的医护人员的月的收入只有600元左右，每天的工作时间在10－16小时，每月没有特殊的事情都不会请假，因为请假一天会扣除当天的全部工资，下夜班的时候24小时手机开机，医院随叫随到。每月600元左右的收入，他们并没有感到又多大的不满足，因为2006年之前，他们的收入在100－300之间，拖欠工资两三个月，或半年的现象是常有的事。相对2006年前的收入，现在的收入翻了一翻多，他们对现在每月600元左右的收入似乎已感到很满意，虽然他们的生活得很艰难。
    总的来说，对医护人员和管理者的访谈给我留下最深的印象有这几个方面：
    1．乡镇卫生院的医护人员工作很辛苦，但是他们的收入很低，尤其是护士。(我几乎每天都会遇到访谈对象在我面前流泪的事，不为别的，只为有人以尊重和理解的态度来倾听他们说说关于工作的心里话，)乡镇卫生院的一线临床医护人员的缺乏和行政、勤杂、辅助科室人员的臃肿并存，这更加重了一线临床工作人员的负担。县医院也面临同样的问题。
    2．医患矛盾比较突出。医疗纠纷甚至已成为基层医院医务人员工作的最大压力来源。有些医护人员说工作中最害怕的就是“出事”，这一方面进一步造成了医患之间的不信任，互相防范，同时也使医务人员工作的积极性和挑战性受到较为严重的影响。
    3．大多数乡镇卫生院的管者的能力急待提高。

二．工作的组织协调
    这次调研总的来说收获非常大。但是这些收获都和当地的卫生系统部门的积极配合和有效的组织安排是分不开的。赣榆县卫生局，尤其是连续4天带领我们进行调研的张科长，给我留下了深刻的印象，也获得了我发自内心的尊重。在我们整个的调研过程中，他所表现出来的对学术研究、对知识的尊重，让我非常感激他。他的积极配合和协调，在很大程度上保证了我们调研的质量。他个人对农村卫生服务系统目前面临的困境和挑战，以及将来如何在现有环境下让农村卫生的供方和需方在相对和谐的关系中满足各自的需求，都有很深的认识和建设性的提议。赣榆县卫生局在缺乏相应环境支持的情况下，为推动新农合所作的积极努力，也给我留下了很深的印象。他们对农村卫生工作的认识和思考，以及付出的努力，赢得了我们的尊重。同样，山东泰安市卫生局对我们工作的理解和积极支持，也在很大程度上保证了我们调研的顺利开展和高质量的完成，尤其感谢直接带领我们做激励调研的岱岳区的李科长和孙科长，以及宁阳的郑科长。
    另外，在问卷设计的过程中，我们担心过有些问题可能得不到真实的回答，甚至会遭到拒绝，但是调研中的访谈对象95％左右都非常认真地回答了我们的问题，一些资深的医护人员还与我们深入谈论农村卫生服务体系中面临的困境，并且分析产生困境的原因及其解决途径。我感谢他们的积极配合，他们让我尊重也让我感动。
    另外，如果说调研工作获得我们所需要的真实可信的信息和数据，又能与地方建立很好的信任关系，同时还能节省开支算是比较完美的调研的话，那么我们这次的调研真可称得上很完美了。这其中的收获与北大这些优秀的调研学生是分不开的。说到这，我的眼前就浮现了一幅幅让人感动的画面。8月21日清晨出发，赶火车的过程中，李瑜敏大汗淋漓地带着大家几经转移搬问卷，他把问卷放在首要位置的认真劲让我印象深刻；在山东岱岳调研的日子里，一次晚饭后，无意中在超市碰到正在与超市工作人员讨价还价买洗衣粉的李瑜敏和黄龙，他们讲价的几分认真几分孩子气的神态让我有点感动。入户访谈要用到七八百包衣粉作为入户小礼物，他们为自己的几句话就能给中心节省一百多元钱而有些兴奋。后来才知道，每天大家调研回来吃过晚饭回宾馆休息的时候，他俩都要去买第二天入户访谈要用的洗衣粉，搬沉沉的两大袋洗衣粉回宾馆，然后分好给第二天做入户的同学。回宾馆后，他们还要整核当天作的问卷，很是认真。在做访谈的过程中，李瑜敏、赵晓曦、刘茜和张学龙所表现出来的对访谈对象的尊重和理解，以及对访谈技巧的把握，让我们的访谈获得了被访谈者的理解和配合，让我们在访谈中获得可贵的信息。还有黄龙，他一个人负责工作量最大，又很艰苦的入户问卷，但是他从始之终只是认真保证问卷的质量和数量，其间包括对当地调研人员的培训，几乎没有见他抱怨和诉苦，倒是常常见他在结束一天的访谈之后在晚饭桌上给大家说着让我们捧腹大笑的“段子”。李瑜敏在收集机构调查表的时候，根据当时地方配合的程度，来扩大数据收集的范围和深度，他能很好的把握我们的研究中，哪些数据对我们非常宝贵，从而尽力收集到，这非常可贵。当然，偶尔在地方卫生局招待我们吃饭喝酒的时候，这些北大的学生既能做到很好地尊重和配合地方上给与我们帮助的工作人员，又能很好地注意保护北大学生的形象，还能很有绅士风度地保护女生。如果单从我们这次调研的收获来说是成功的话，那么这其中与这些北大的学生是分不开的。他们能够很智慧地把握我们调研中要获取的信息，他们能够以很适宜的方式收集到我们所需的信息；他们工作中表现出来的认真和不怕吃苦的态度，对地方协调人员的尊重和被访谈对象的理解和尊重，他们独立的而鲜明的个性和团队协作的能力，等等，我个人认为这些优秀的北大学生是保证我们的调研获得成功的非常重要因素之一。还有做村医的刘高犁同学和做入户的张海娟、韩志祥同学，我虽然没有和他们一起做过访谈，但是我们每天早上一起出发，晚上一起吃饭，一起回住处，我能感知到他们的认真态度和良好的能力。

三. 激励机制调查问卷完成情况：
    江苏和山东两省： 医护人员访谈：212人；医院管理者 ：43人； 共计：255人。在江苏赣榆我们走访了：赣榆县医院 、海头镇社区卫生服务中心、塔山镇社区卫生服务中心、沙河镇社区卫生服务中心、金山镇社区卫生服务中心； 在山东省泰安市岱岳区走访了：泰安市第一人民医院、祝阳镇卫生院、化马湾镇卫生院、黄前镇卫生院、下港镇卫生院； 在山东宁阳县走访了：宁阳县医院、堽城镇卫生院、伏山镇卫生院、泗店镇卫生院、葛石镇卫生院。

注：本文作者为陈劲红老师